Khám ngoại trú ở đâu để được BHYT thanh toán 50% mức hưởng? Ảnh: BVCC
Các bệnh ngoài danh mục được thanh toán 50% mức hưởng BHYT
Trước ngày 1.7.2026, người tham gia BHYT khi tự đi khám, chữa bệnh ngoại trú tại một số cơ sở y tế cấp cơ bản và cấp chuyên sâu chỉ được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục do Bộ Y tế quy định. Với các bệnh còn lại, người bệnh phải tự chi trả toàn bộ chi phí khám ngoại trú do chưa được quỹ BHYT thanh toán.
Từ ngày 1.7.2026, quyền lợi của người tham gia BHYT được mở rộng theo hướng có lợi hơn. Cụ thể:
Đối với các bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT, người bệnh vẫn được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng trong phạm vi quyền lợi.
Đối với các bệnh, nhóm bệnh ngoài danh mục này, quỹ BHYT sẽ thanh toán 50% mức hưởng trong phạm vi được hưởng, thay vì không thanh toán như trước đây.
Loại hình cơ sở khám, chữa bệnh được áp dụng mức thanh toán 50%
Người tham gia BHYT chỉ được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng khi tự đi khám ngoại trú tại các nhóm cơ sở khám, chữa bệnh sau:
Thứ nhất, cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 1.1.2025 đã được xác định là tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh, tuyến trung ương.
Thứ hai, cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản có tổng điểm đánh giá năng lực chuyên môn từ 50 đến dưới 70 điểm theo quy định về xếp cấp chuyên môn kỹ thuật, trừ các cơ sở trước ngày 1.1.2025 được xác định là tuyến huyện.
Thứ ba, cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 1.1.2025 đã được xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh.
Mức thanh toán 50% được tính như thế nào?
Nhiều người hiểu nhầm 50% mức hưởng đồng nghĩa với việc quỹ BHYT thanh toán một nửa tổng chi phí khám, chữa bệnh. Thực tế, tỉ lệ này được tính trên mức hưởng BHYT của từng người và chỉ áp dụng đối với các chi phí nằm trong phạm vi được quỹ BHYT thanh toán.
Ví dụ:
Người có mức hưởng BHYT 80% sẽ được quỹ BHYT thanh toán tương đương 40% chi phí khám, chữa bệnh thuộc phạm vi được hưởng.
Người có mức hưởng 95% sẽ được thanh toán tương đương 47,5% chi phí.
Người thuộc nhóm được hưởng 100% BHYT sẽ được thanh toán tương đương 50% chi phí.
Đối với các khoản chi phí ngoài phạm vi hưởng BHYT, dịch vụ theo yêu cầu hoặc các khoản không đủ điều kiện thanh toán, người bệnh vẫn phải tự chi trả.
Điều kiện để được thanh toán 50% mức hưởng BHYT khi khám ngoại trú trái tuyến
Quy định mới không có nghĩa là từ ngày 1.7.2026, người có thẻ BHYT có thể đến khám ngoại trú tại bất kỳ bệnh viện nào và đều được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng.
Việc xác định mức thanh toán sẽ căn cứ vào nhiều yếu tố, gồm: cấp chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám, chữa bệnh (cấp ban đầu, cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu); bệnh hoặc nhóm bệnh được chẩn đoán; mức hưởng BHYT của người bệnh và phạm vi chi phí được quỹ BHYT chi trả.
Để được hưởng đầy đủ quyền lợi, người tham gia BHYT vẫn nên khám tại cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu hoặc thực hiện đúng quy định về chuyển tuyến. Trường hợp có nhu cầu tự đi khám ngoại trú, người bệnh nên liên hệ trước với cơ sở y tế hoặc cơ quan bảo hiểm xã hội để được hướng dẫn về nhóm cơ sở được áp dụng, phạm vi chi trả và mức thanh toán cụ thể.
