Từ 1.7.2026, người khám ngoại trú trái tuyến được BHYT chi trả thêm quyền lợi

Từ ngày 1.7.2026, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) tự đi khám, chữa bệnh ngoại trú không đúng nơi đăng ký ban đầu sẽ được mở rộng quyền lợi thanh toán tại một số cơ sở y tế cấp cơ bản và cấp chuyên sâu.

Theo quy định mới, đối với các bệnh, nhóm bệnh đã được Bộ Y tế quy định trong danh mục hưởng quyền lợi thông tuyến ngoại trú, quỹ BHYT tiếp tục thanh toán 100% mức hưởng theo quy định hiện hành.

Điểm đáng chú ý là với các bệnh, nhóm bệnh ngoài danh mục này, người bệnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng trong phạm vi quyền lợi được hưởng. Trước đây, các trường hợp này không được BHYT thanh toán khi khám ngoại trú trái tuyến.

Theo bà Nguyễn Lan Hương - Phó Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam), đây là bước mở rộng quyền lợi theo lộ trình, góp phần giảm gánh nặng chi phí cho người dân khi có nhu cầu khám chữa bệnh ngoài nơi đăng ký ban đầu.

Tuy nhiên, chính sách không áp dụng cho tất cả cơ sở y tế. Mức thanh toán 50% chỉ được thực hiện tại một số cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản và cấp chuyên sâu theo quy định của pháp luật.

Cụ thể, đối tượng áp dụng gồm các cơ sở cấp cơ bản trước đây được xác định tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương; các cơ sở cấp cơ bản có năng lực chuyên môn từ 50 đến dưới 70 điểm theo quy định chuyên môn kỹ thuật; và một số cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu tương đương tuyến tỉnh.

Đại diện BHXH Việt Nam lưu ý, nhiều người đang hiểu nhầm rằng BHYT sẽ thanh toán 50% tổng chi phí khám chữa bệnh. Thực tế, tỉ lệ này được tính trên mức hưởng BHYT của từng người và chỉ áp dụng đối với các chi phí nằm trong phạm vi thanh toán của BHYT.

Ví dụ, người có mức hưởng BHYT 80% sẽ được quỹ BHYT thanh toán tương đương 40% chi phí thuộc phạm vi được hưởng. Người có mức hưởng 95% sẽ được thanh toán 47,5%, trong khi nhóm hưởng 100% được thanh toán 50%.

Các khoản chi phí ngoài phạm vi BHYT, dịch vụ theo yêu cầu hoặc những chi phí không đủ điều kiện thanh toán vẫn do người bệnh tự chi trả.

Dù quyền lợi được mở rộng, cơ quan BHXH khuyến cáo người dân vẫn nên khám chữa bệnh tại nơi đăng ký ban đầu hoặc thực hiện đúng quy định chuyển tuyến để được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT.

Việc mở rộng thanh toán từ mức 0% lên 50% đối với nhiều trường hợp khám ngoại trú trái tuyến được kỳ vọng sẽ giúp người dân giảm chi phí y tế, đồng thời nâng cao khả năng tiếp cận các dịch vụ khám chữa bệnh chất lượng.